Endometriosi e fertilità

L´endometriosi è una malattia diffusa ma ancora poco conosciuta. E’ una patologia cronica che provoca lesioni di tipo infiammatorio.
La sua diagnosi spesso è tardiva perché i suoi sintomi sono spesso sottovalutati. Può colpire donne di qualsiasi classe socio-economica, età o razza. Si stima che tra il 10 e il 20 per cento delle donne in età fertile presentano endometriosi ,una malattia che colpisce, nel mondo, 176 milioni di donne in età riproduttiva.
La malattia si presenta con sintomi di intensità molto variabile ,ma il dolore mestruale (dismenorrea) è la sua caratteristica principale.
Molte donne con endometriosi hanno un forte dolore pelvico,spesso concomitante con il flusso mestruale ,altre hanno sintomi meno evidenti.
Questi sintomi possono durare fino alla menopausa ,interferendo con la capacità lavorativa della donna, la sfera riproduttiva e relazionale,fino a modificare il rapporto con il proprio partner.

Cos’è l´endometriosi?

Il nome deriva da “endometrio”, parola che definisce la mucosa che riveste l´interno della cavità uterina. La mestruazione è costituita da sangue e da questa mucosa che si sfalda durante il flusso.
La teoria comunemente accettata è che questa patologia derivi da sangue mestruale che dall’utero risale attraverso le tube e arriva in cavità addominale. Qui avviene l’impianto delle cellule endometriali che , nel tempo ,svilupperanno le lesioni infiammatorie tipiche della malattia.

L‘endometriosi, quindi, è caratterizzata da mucosa endometriale localizzata al di fuori dell´utero, solitamente all´interno della cavità addominale. Questo tessuto risponde allo stimolo ormonale in modo simile a quello intrauterino, ma non potendo essere eliminato all’esterno tende a formare delle raccolte più o meno grandi che ,ad es. all’interno dell’ovaio,causa l’insorgenza di cisti.
I tessuti circostanti la zona di endometriosi diventano infiammati e dolenti. L´infiammazione solitamente produce reazioni cicatriziali ed aderenze tra i vari organi pelvici in particolare con l’intestino. I siti di tessuto endometriale ectopico si classificano in “lesioni”, “impianti”, “noduli”, o “cisti”.

L´endometriosi è spesso individuata nelle ovaia, sulle tube di Falloppio, sui legamenti di sostegno dell’utero, nella zona tra la vagina e retto, sulla superficie esterna dell´utero, e sul rivestimento della cavità pelvica(peritoneo). Lesioni infiammatorie endometriali si possono trovare sull’intestino o nel retto, sulla vescica, vagina ,cervice e vulva (genitali esterni), o su cicatrici in chirurgia addominale.

Classificazione

I medici usano per descrivere le fasi della gravità dell´endometriosi una classificazione in quattro stadi secondo l’American Fertility Society.

• Stadio I (malattia iniziale)
Si osservano focolai endometriosici isolati, che aderiscono all’esterno della parete uterina, alle tube ed alle ovaie, assenza di aderenze.
• Stadio II (malattia lieve)
Focolai più numerosi,complessivamente inferiori a 5 cmq, qualche aderenza.
• Stadio III (malattia moderata)
Lesioni multiple, sia superficiali che profonde e presenza di aderenze peritubariche e periovariche. Nelle ovaie si possono formare delle cisti dove si raccoglie il sangue mestruale. Quando tali cisti vengono incise nel corso di un intervento, questo sangue appare come una massa viscosa di colore brunastro,per questo motivo le cisti sono chiamate anche cisti cioccolato.
• Stadio IV (malattia severa)

I sanguinamenti ciclici dei focolai endometriosici, stimolano la continua irritazione del peritoneo con conseguente formazione di cicatrici (aderenze) tenaci e diffuse e di noduli endometriosici che possono penetrare negli organi e nelle strutture adiacenti come intestino, vescica , ureteri,vagina: diffondendosi nella cavità addominale. Nella forma severa vi è spesso il coinvolgimento del setto retto- vaginale.

Nell’endometriosi severa i disturbi sono nettamente avvertiti dalle pazienti che ricorrono dal medico per richiedere farmaci antidolorifici.

Quali sono i sintomi?

Comunemente, i sintomi dell´endometriosi iniziano i primi anni dopo l’inizio dei flussi mestruali(menarca). Nel corso degli anni, i sintomi tendono ad aumentare man mano che l´endometriosi investe aree di dimensione sempre maggiore. Dopo la menopausa, gli impianti si riducono e con essi si associa la scomparsa dei sintomi.
Sintomatologia
• dolori forti prima ma soprattutto durante le mestruazioni (dismenorrea)
• dolori durante i rapporti sessuali (dispareunia)
• dolore alla defecazione (dischezia)
• diarrea e/o stitichezza
• dolore alla minzione (disuria)
• dolore pelvico cronico
• sanguinamento nelle feci (ematochezia/rettorragia)
• sanguinamento nelle urine (ematuria)
• nausea/vomito
• irregolarità mestruali

Il sintomo più comune quindi è il dolore, forti crampi mestruali (dismenorrea), che possono essere avvertiti nell´addome o nella parte inferiore della pelvi a livello del retto. Il dolore durante o dopo l´attività sessuale (dispareunia) è frequente.

Le lesioni possono anche essere apprezzate durante la visita ginecologica. Il dolore intestinale può derivare da lesioni sulle pareti del colon o intestino. L’intensità del dolore non è sempre correlato alla gravità della malattia.

La localizzazione di focolai endometriosici nello spessore della parete muscolare dell’utero viene definita col termine di Adenomiosi ed è concausa di sterilità.

Endometriosi correlata a problemi di fertilità

L’endometriosi severa con lesioni cicatriziali estese e danni d´organo influenza la fertilità. Essa è considerata uno delle principali cause di infertilità femminile. L´infertilità si riscontra in circa il 30-40 per cento delle donne affette da endometriosi.

L´endometriosi lieve, è un reperto comune tra le donne infertili. Come questo tipo di endometriosi interferisca con la fertilità non è ancora chiaro. Probabilmente lo stato infiammatorio cronico altera l’ambiente addominale , ovarico e tubarico interferendo con la qualità ovocitaria
Mentre i tassi di gravidanza per i pazienti con endometriosi restano inferiori a quelli della popolazione generale, la maggior parte dei pazienti con endometriosi lieve non ha problemi di fertilità.

Qual è la causa dell’endometriosi?

La causa dell´endometriosi è ancora sconosciuta. Abbiamo detto che la teoria più accreditata afferma che durante la mestruazione una parte del sangue mestruale con le cellule endometriali, tornino indietro, attraverso le tube, verso l´addome, dove si impiantano ed evolvono. Un´altra teoria suggerisce che l´endometriosi può essere un processo genetico, o che alcune famiglie possano avere fattori predisponenti all’endometriosi.

La gravidanza ha un effetto positivo sull’arresto della malattia. Gli ormoni della placenta durante la gravidanza bloccano l´ovulazione e questo, assieme ad altri fattori non ancora definiti,determina una regressione della patologia.

Genetica

Sono stati pubblicati sulla rivista scientifica Nature Genetics (Painter JL, et al. Genome-wide association study identifies a locus at 7p15.2 associated with endometriosis.
Nature Genetics doi: 10.1038/ng.731) i risultati del primo studio di associazione tra genoma ed endometriosi che fornisce evidenze di specifiche mutazioni nel DNA delle donne affette da endometriosi. E’ stata confermata una variante sul cromosoma 7 che produce un aumento di circa il 20% della probabilità di ammalarsi di endometriosi. Anche una alterazione del cromosoma 1, che era già stato evidenziato in uno studio condotto su donne giapponesi.è implicata nella genesi dell’endometriosi. Questa alterazione aumenterebbe il rischio di ammalarsi di endometriosi del 16%.

Come viene diagnosticata l´endometriosi?

La diagnosi di endometriosi inizia con la valutazione della storia clinica del paziente. Molto spesso la diagnosi può essere posta soltanto ascoltando il racconto di mestruazioni dolorose ,invalidanti,trattate con farmaci . Un esame pelvico ed una accurata ecografia consentono di confermare il sospetto diagnostico,quando la malattia è al III o IV stadio. Negli altri casi la diagnosi di endometriosi viene fatta con una laparoscopia,che consiste in un piccolo intervento chirurgico dove viene utilizzato uno strumento ottico (laparoscopio) che consente di vedere nell’interno dell´addome.

Il chirurgo può quindi controllare la condizione degli organi addominali e vedere gli impianti endometriosici. La laparoscopia mostrerà le sedi e le dimensioni delle lesioni e aiuterà il paziente a prendere decisioni più informate sul trattamento.

Qual è il trattamento?

Il trattamento per l´endometriosi è molto cambiato nel corso degli anni ed è divenuto più rispettoso del tessuto ovarico non intaccato dalla malattia.

I medici sono ormai d´accordo che se i sintomi sono lievi,le cisti ovariche al di sotto dei 5 cm,, non vada effettuato nessun trattamento chirurgico ,ma solo farmacologico che controlli la progressione della malattia ed il dolore pelvico.

La chirurgia ripetuta su cisti ovariche al di sotto dei 5 cm. oltre che inutile è dannosa perché causa la riduzione della riserva ovarica .L’indicazione chirurgica va sempre valutata in base alla qualità di vita della paziente ed alle sue prospettive o richieste in termini di riproduzione.

Terapia Farmacologica

Farmaco

Meccanismo d’azione

Lunghezza del trattamento

Efficacia ed effetti collaterali

Progestinici Soppressione ovarica Lungo termine Buona,spotting
Contraccettivi orali Lungo termine Buona se eseguita  senza interruzioni
Danazolo 6-9 mesi Buona,iperandrogenismo
Analoghi del GnRH 6 mesi Buona ma disturbi secondari da carenza estrogenica(vampate ecc.)
Dienogest Lungo termine Buona (farmaco non in commercio in Italia)

Strategie terapeutiche nell’infertilità

L´endometriosi va affrontata con strumenti terapeutici volti a superare le cause che ostacolano il concepimento. In primo luogo va allontanato l’ovocita dall’ambiente addominale e fecondato in vitro mediante tecniche di fecondazione assistita di II livello (FIVET o ICSI).
E’ di fondamentale importanza che qualsiasi donna affetta da endometriosi sia informata che questa patologia ha gravi ripercussioni sulla fertilità.

Per questo motivo tutte le donne alle quali viene fatta una diagnosi di endometriosi,devono essere avviate ad un percorso terapeutico che ,assieme alla risoluzione della sintomatologia, preveda strategie di conservazione della fertilità.

Ogni trattamento chirurgico ,a ogni età,deve essere associato a contemporanea raccolta di ovociti o tessuto ovarico di buona qualità,da crioconservare.

Senza di questo ,il miglior risultato derivante dalla migliore tecnica chirurgica risolve solo il problema contingente ,trascurando quella che sarà la successiva richiesta riproduttiva, lasciando la paziente priva di valide alternative terapeutiche .

Laparoscopia Riproduttiva

Introduciamo un nuovo concetto che è quello della “laparoscopia riproduttiva”

Una coagulazione troppo prolungata della zona di asportazione della parete cistica o uno “stripping” o asportazione della parete cistica non rispettosa del tessuto ovarico normale possono segnare il destino di quell’organo.
Qui la sensibilità del chirurgo, che è cosa diversa dalla bravura,verso il futuro riproduttivo della paziente, segnano il confine tra la possibilità futura di avere un figlio e un esaurimento ovarico precoce. La laparoscopia riproduttiva risponde a requisiti tecnici il rispetto dei quali potrà essere valutato solo a lunga distanza dalla paziente.

Solo centri che siano attrezzati sia per la fecondazione che per la chirurgia per endometriosi possono offrire valide soluzioni a pazienti con patologia endometriosica. Tra queste una “buona” laparoscopia riproduttiva,una crioconservazione di ovociti , ed in un prossimo futuro anche una conservazione di tessuto ovarico.