Rubrica aggiornata al 13 Gennaio 2021
Impatto sulle tecniche di fecondazione assistita.
L’infezione da coronavirus COVID-19 è stato definita come pandemia dall’OMS. Il virus attacca i recettori ACE2 del tessuto alveolare polmonare, questi recettori sono più presenti nel maschio adulto che nella donna, questo spiega perchè le donne sono meno colpite,anche in gravidanza.Le ripercussioni sul neonato ed in pediatria si possono numericamente definire molto limitate.
Sintomatologia e diagnosi
I sintomi variano da totale assenza a modesti segni di astenia e lievi innalzamenti di temperatura (90% dei casi) fino ai sintomi più gravi di compromissione polmonare e vascolare.
Il 78% presenta febbre superiore a 38°C, il 76% presenta tosse secca, 55% dispnea, 44% dolori muscolari e astenia, in tutti riduzione dei globuli bianchi (leucopenia) e dei linfociti. Mal di gola, respiro affannato, congiuntiviti e diarrea, sono spesso associati.
Nel 12% dei casi severi è presente infiammazione delle cellule cardiache (miocardite) con innalzamento della troponina (marcatore del danno miocardico).
Il tempo di incubazione medio è di circa 5 giorni (2-14 gg. come variabili estreme), i sintomi respiratori iniziano dopo 7 gg. dal contagio, e possono rapidamente peggiorare nell’arco di 48 ore, con necessità di assistenza respiratoria. La TAC senza contrasto è l’indagine principale per la diagnosi ed il monitoraggio delle complicanze polmonari, ed è più efficace della RMN (91% verso 73% di attendibilità).
Prevenzione
Il rischio per un individuo infettato di trasmettere il virus varia con il variare del Rt. Altri studi in corso ,evidenziano come più pericolose, in quanto più contagiose e quindi moltiplicatrici dei sintomi più gravi, le varianti inglese , sudafricana e brasiliana.
Il rischio per una gestante di ammalarsi è simile a quello della restante popolazione femminile, ma il rischio di sviluppare una patologia polmonare severa è moderatamente aumentato in relazione ai fisiologici cambiamenti delle risposte immunitarie che la rendono più esposta al rischio di complicanze.
Il rischio maggiore è legato alle complicanze extrapolmonari ed in particolare vascolari, con possibile coinvolgimento dei vasi placentari.
La prevenzione consiste principalmente nell’isolamento degli infetti, ove diagnosticati, e nella “rarefazione sociale” che consiste nell’evitare l’avvicinamento a meno di 1,5 m. da altri individui, e misure di prevenzione di massa con la sospensione di ogni attività che comporti l’assembramento anche di piccoli gruppi.
Terapia
La terapia è essenzialmente rivolta alla gestione della sintomatologia acuta respiratoria anche con l’utilizzo di ventilazione forzata tramite respiratori automatici.In realtà la patologia non è solo polmonare,ma sistemica ,coinvolgendo tutto l’organismo con ripercussioni soprattutto vascolari
Sono utilizzati antibiotici per ridurre l’infezione batterica e antivirali (Lopinavir/Ritonavir ) per l’infiammazione polmonare. Remdesivir e la Clorochina, farmaco antimalarico, sono incluse in studi clinici per la valutazione dell’efficacia.
Un farmaco “biologico” il Tocilizumab, generalmente utilizzato per il trattamento dell’artrite reumatoide, sembra avere una certa efficacia nel ridurre la cascata infiammatoria anche a livello polmonare.
Trasmissione madre feto
Ci sono ancora pochi dati pubblicati sulle interazioni madre-feto nell’infezione da COVID-19, ma ci sono alcuni dati, su due infezioni da virus della famiglia dei coronavirus, come la SARS e la MERS che riconoscono una eziologia virale similare.
Su 12 gravidanze in pazienti contagiate da SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) e la MERS (Middle East respiratory syndrome) si è riscontrata una mortalità del 25%, e la presenza di complicanze secondarie vascolari, polmonari e settiche. La ventilazione meccanica fu necessaria tre volte in più rispetto le donne non gravide. Su sette pazienti al primo trimestre, quattro ebbero un aborto e quattro su cinque al terzo trimestre ebbero un parto prematuro. Su 13 pazienti con MERS il tasso di mortalità fu del 23%, due ebbero un parto prematuro, in due casi fu riscontrata morte fetale.
In nessun caso per entrambe le patologie fu diagnosticata la trasmissione in utero dell’infezione.
Per quanto riguarda il Covid-19 l’impatto sulla gravidanza sembra essere nettamente più favorevole.
In due piccole serie di 9 pazienti al secondo e terzo trimestre, nessun decesso e solo una tra di esse ha avuto necessità di assistenza respiratoria due giorni dopo il parto. Linfopenia ed aumento della PCR, enzimi epatici e CPK erano sempre presenti.
Lieve aumento di complicanze materne è stato segnalato nei report da Wuhan ma nessun caso di trasmissione intrauterina materno-fetale del virus.
In altro report, su sei pazienti infettate non è mai stata riscontrata la presenza del virus sul liquido amniotico, sangue del cordone e latte materno.Questo dato conferma che, a differenza di altre infezioni virali come lo Zika virus o il CMV, il Covid-19 non è in grado di superare la barriera placentare,quindi non darà ripercussioni sul feto.
In una terza serie di 13 pazienti, il 77% ha manifestato febbre da 37,3°C a 39°C, 3 (23%) hanno manifestato dispnea. Tre pazienti sono state dimesse senza conseguenze sull’evoluzione della gravidanza e 5 (32%) hanno subito Taglio Cesareo per distress fetale, in una di esse la gravidanza ha esitato con morte fetale.
Solo una paziente su 13 ha avuto gravi complicanze respiratorie, renali ed epatiche con sepsi generalizzata ed è ancora ricoverata, al momento della pubblicazione.
Le attuali raccomandazioni in caso di accertata infezione materna,sono di procedere ad un parto pretermine,anche mediante Taglio Cesareo.
Alcuni report non raccomandano più la separazione madre-neonato per il basso richio di complicazioni neonatali.
il 12 Febbraio 2021 è stato pubblicato un report congiunto della IFFS(federazione internazionale delle società scientifiche di infertilità) e dell’ESHRE (Società Europea di Infertilità) che riassume le raccomandazioni delle due più importanti associazioni iscientifiche al mondo in tema di infertilità,che in ordine di importanza stabilisce che:
1) La prima raccomandazione è l’utilizzo per la gestante di tutte le misure di distanziamento e di tutti i dispositivi di protezione individuale per evitare l’infezione.
2) Le gestanti che sono esposte ad elevato rischio di contaminazione , come quelle operanti nel settore sanitario o in altri con continui contatti con il pubblico, è raccomandata la vaccinazione
Per tutte è raccomandata la vaccinazione subito dopo il parto per proteggere il neonato dal rischio di contagio.
Raccomandazioni
Le raccomandazioni del CDC (Centre for Disease Control) per le puerpere infette subito dopo il parto, sono di ricoverare la madre ed il neonato in due camere separate fino a remissione della fase di infezione e consentire l’allattamento con tutte le misure di prevenzione della trasmissione dell’infezione.
Fonti
1) Journal of Medical Virology, Understanding of COVID‐19 based on current evidence
Pengfei Sun Department of Plastic Surgery, Zibo Central Hospital, Zibo, China
2) Am J Obstet Gynecol Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What Obstetricians Need to Know
2020 Feb 24 Sonja A Rasmussen 1 et al.
3) CDC Centre for Control Disease
4) Acta Gynaecologica Scandinava Novel corona virus disease (COVID‐19) in pregnancy: What clinical recommendations to follow?
Huan Liang Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai, China ,Ganesh Acharya
5) Ultrasound Obstet Gynecol 2020 Published online in Wiley Online Library , Novel coronavirus infection and pregnancy H. YANG
6) Clinical manifestations and outcome of SARS-CoV-2 infection during pregnancy
Yangli L. et al.